¿EN QUE CASOS EXISTE DOLO O CULPA GRAVE DEL TOMADOR DE SEGURO PARA NO HACER EFECTIVA LA PÓLIZA DEL SEGURO DE VIDA UNA VEZ ACAECIDO EL SINIESTRO?
Con relación a los contratos de seguro de vida cada vez es más frecuente que las aseguradoras rehúsen el cumplimiento del pago de la prestación convenida en la Póliza, al amparo del art. 10.3 de la Ley de Contrato de Seguro, que dispone la obligación del tomador del seguro de vida de contestar verazmente al cuestionario de salud que le presenta la aseguradora con carácter previo a formalizar el contrato de seguro de vida, señalando expresamente “Si medió dolo o culpa grave del tomador del seguro quedará el asegurador liberado del pago de la prestación”.
Una de las causas del aumento de conflictos jurídicos en este ámbito radica en el hecho de que, en las fase previas precontractuales, se omita un adecuado seguimiento de la correcta cumplimentación por el tomador/asegurado del cuestionario de salud, fundamentalmente debido, en la actualidad, a la masiva comercialización por personal bancario –he de decir que escasamente formado y sometido a cumplir ventas bajo la presión de objetivos– de este tipo de seguros, ahora muy en boga y muchas veces “impuestos” en venta cruzada, cuando un consumidor pretende obtener un préstamo de cualquier clase e, incluso, con garantía hipotecario para la compra de su vivienda, con el propósito de que cuando acaezca el siniestro quede cubierto el capital pendiente del préstamo; lo que si bien puede resultar muy útil, sin embargo, provoca a la postre incidencias de toda índole, al denegarse la prestación correspondiente, por no haber el tomador declarado la enfermedad de forma precedente, cuando ni siquiera fue preguntada sobre ella o lo fue, pero no de la forma correcta.
Ante lo cual surge la pregunta: ¿en qué casos se puede determinar si hay dolo o culpa grave del tomador? La respuesta ha sido perfilada por la jurisprudencia del Tribunal Supremo, al interpretar el citado artículo, ya que las SSTS de 8 de noviembre y 10 de octubre de 2018 han recabado cuál es la tendencia doctrinal del Tribunal sobre la cuestión, y cuyo resumen es el que exponemos:
- El tomador/asegurado tiene el deber de contestar sólo a lo que se le pregunta en el cuestionario de salud por el asegurador. De modo, que en el caso de presentarse un cuestionario de salud incompleto, genérico o confuso, las consecuencias jurídicas de todo ello recaerán sobre la compañía aseguradora, no sobre el tomador, quien no redacta dicho cuestionario y además no es profesional en materia de salud y seguros. Así lo reivindican las STSS de 12 de diciembre de 2016, 5 de abril de 2017 y 4 de octubre de 2017.
- El cuestionario de salud no exige tener una forma o formato específico o determinado para que surta plenos efectos y sea válido (SSTS de 12 de diciembre de 2016 y 5 de abril de 2017).
- El hecho de que el cuestionario fuera cumplimentado por otra persona (personal de la aseguradora, agente mediador, etc.)no le priva de eficacia, sino que lo importante es que el tomador/asegurado fuera preguntado y se reflejaran sus respuestas en dicho documento (STSS de 17 de febrero y 12 de diciembre de 2016, indicando esta última: que «el tomador no puede justificar el incumplimiento de su deber por la mera circunstancia de que el cuestionario fuera rellenado por el personal de la aseguradora o de la entidad que actuara por cuenta de aquella, pues lo verdaderamente relevante es que, por la forma en que se rellenó, pueda concluirse que el tomador del seguro no fue preguntado por esa información relevante»).
- En caso de que el cuestionario de salud sea demasiado genérico o ambiguo, con preguntas inespecíficas o generalistas que impidan al asegurado relacionarlas con la enfermedad precedente y causante después del siniestro, no cabe apreciar dolo o culpa grave del tomador/asegurado.
- Sin embargo, sí procede apreciar dolo o culpa grave del tomador/asegurado, cuando preguntado sobre enfermedades concretas no las declaró en el cuestionario, si luego fueron causa intrínseca del siniestro (SSTS de 12 de diciembre de 2016 y 4 de octubre de 2017).
Una vez más, al igual que sucede con todo tipo de seguros, una adecuada formación en quienes comercializan y venden los seguros de vida y la debida información al tomador se revelan indispensables, mejorando la redacción de los cuestionarios de salud para que sean claros, precisos y completos, e, incluso, realizando previos exámenes médicos del tomador/asegurado, que muchas compañías aseguradoras omiten consiguiendo un exponencial ahorro de costes, en detrimento de la calidad del servicio y del correspondiente conocimiento de las enfermedades que deban ser declaradas al suscribirse la póliza para valorar el riesgo; deber de averiguación que, con igual ineludible deber de privacidad, recae no nos olvidemos, exclusivamente, en la compañía aseguradora, quien debe tener la pericia de contar con un cuestionario conveniente, pues no son pocos los casos (basta ver la jurisprudencia que existe al respecto) en que el tomador/asegurado oculta datos relevantes sobre su salud, pero pese a ello debe hacerse efectiva la póliza, por ser el cuestionario de salud poco claro.